Mesures diagnostiques pour les patients souffrant de douleurs après une prothèse du genou

Le premier entretien de notre consultation spécialisée en « prothèse douloureuse du genou » est très important.

C'est pourquoi nous prenons suffisamment de temps pour comprendre en détail tous les aspects de votre situation et de vos troubles.

Outre l’examen clinique, une évocation détaillée volontaire du passé du patient (anamnèse) est le pilier fondamental de toute clarification diagnostique. Elle a pour objectif d’obtenir un aperçu du déroulement temporel des quatre principaux symptômes (douleur, instabilité, rigidité et gonflement) pour parvenir à détecter de premiers diagnostics qui seront ensuite contrôlés dans le cadre de l'examen clinique.

L'indication initialement posée pour l'implantation d’une prothèse totale du genou devrait être remise en question, car il a été prouvé que les patients qui ne présentent qu’un faible degré d’arthrose ou d’ostéonécrose peuvent obtenir de moins bons résultats. Est-il possible que les troubles exposés aient déjà existé de manière identique avant l'opération de pose de prothèse du genou et qu’une autre cause ou une autre articulation en serait responsable ?

L'examen clinique est le second pilier fondamental de la clarification diagnostique.

Il consiste à conforter les premiers diagnostics réalisés cohéremment avec les informations obtenues par l’anamnèse. Le tableau clinique concorde-t-il avec chaque diagnostic envisagé suite à l'anamnèse ?

L'examen clinique consiste en inspection, palpation et tests cliniques.

Vous trouverez un résumé précis de l'examen clinique dans la publication suivante intitulée « Le genou est douloureux malgré une prothèse totale du genou, que faire maintenant ? », parue dans le Swiss Medical Forum (Schweiz Med Forum 2013;13(22):427–431).

Des examens de laboratoire sont surtout mis en œuvre en cas de suspicion d’infection.

On analyse les indicateurs d’inflammation dans le sang (par exemple CRP, globules blancs, procalcitonine), ils ne sont toutefois pas toujours positifs en cas d’infection.

Le liquide d'une ponction de l'articulation du genou et des biopsies de la muqueuse articulaire peuvent faire l’objet d’un examen microbiologique pour la recherche de bactéries. Cela fait partie de la procédure standard en cas de suspicion d'infection.

Les radiographies conventionnelles en projection antérieure-postérieure et en projection latérale donnent un premier aperçu de la position de la prothèse du genou.

La qualité limitée de ce type de cliché ne permet cependant que de détecter de mauvais positionnements évidents, d’identifier un surdimensionnement ou un sous-dimensionnement de la prothèse, de détecter des signes de relâchement ou d’identifier le type de prothèse.

Les radios doivent toujours être prises sous charge, donc en position debout. Des clichés supplémentaires peuvent éventuellement être nécessaires en position fléchie.

La radioscopie permet d’identifier les problèmes dynamiques, par exemple un pincement de tissu mou entre les composants d’une prothèse.

Elle est indiquée dans des cas spécifiques ou elle peut être très utile.

À l'aide d’un CT, il est possible de mesurer le positionnement de la prothèse du genou dans la totalité des 6 degrés de liberté. La mesure de la position de la prothèse est réalisée séparément dans un premier temps puis ensemble pour les composants de la jambe et de la cuisse. 

À l’heure actuelle, les méthodes standards ne permettent pas la mesure exacte de la position de la prothèse. C'est pourquoi nous avons développé un logiciel spécifique (OrthoExpert) qui permet non seulement de réaliser désormais cette mesure, mais en plus avec une précision très élevée (marge d’erreur de mesure 1°). Cette prouesse a été récompensée par le Swiss Quality Award 2013 dans le domaine « technologie ».

La scintigraphie osseuse conventionnelle a été remplacée par la scintigraphie en 3D (SPECT), et cet examen est idéal en combinaison avec un scanner (CT).

Cf. SPECT/CT

Le SPECT/CT combine les avantages d’une scintigraphie en 3D avec un scanner (CT).

Dans le cadre de nos propres examens, nous avons pu démontrer que le SPECT/CT présente des avantages incontestables pour le diagnostic des relâchements,  des surdimensionnements ou des sous-dimensionnements, des infections, ainsi que des positionnements défectueux de la prothèse du genou, comparativement aux méthodes employées jusqu'à présent. Nous avons donc institué avec succès le SPECT/CT comme une norme pour les patients souffrant de douleurs ou de problèmes après une prothèse du genou.

Au début de l'année 2015, plus de 350 patients avec une prothèse du genou ont pu bénéficier de ce nouveau diagnostic.

Jusqu'à mi 2015, on partait du principe qu’une IRM ne pouvait délivrer d’informations utiles supplémentaires sur les causes des troubles des patients avec prothèse, car on estimait que le métal de la prothèse provoquait des distorsions prononcées de l’image.

Cependant, l’imagerie s'est perfectionnée de manière déterminante et il est aujourd'hui possible, grâce à des séquences déterminées de réduction des artefacts métalliques, d’obtenir d’importantes informations supplémentaires pour les patients souffrant de douleurs après une prothèse du genou.

L'IRM présentée ici montre avec prothèse du genou en place avec un relâchement des composants fémoraux de la prothèse.

Une ponction du genou ou une biopsie de la muqueuse articulaire est absolument nécessaire pour pouvoir exclure une infection. Ces interventions doivent être réalisées dans des conditions stériles en salle d'opération.

Une ponction ou une injection dans l'articulation du genou avec prothèse en place ne devrait jamais être effectuée en consultation, mais uniquement en salle d'opération. Une infiltration de cortisone ne devrait être réalisée que dans des cas exceptionnels.